Výše nájemného:
*
Členové domácnosti
Počet osob celkem:
*
Počet osob mladších 6 let:
Počet osob od 6 do 15 let:
Počet osob od 15 do 26 let:
Příjmy domácnosti
Výdělečná činnost:
*
Důchodové dávky:
*
Příspěvek na bydlení:
*
Doplatek na bydlení:
Příspěvek na živobytí:
*) Takto označená políčka jsou povinná.